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O Pão
Desde: 13/05/2002      Publicadas: 148      Atualização: 07/07/2004

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 TRANSPLANTE

  21/04/2004
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O Fígado - Transplantes, captação e alocação de órgãos, critérios e outras considerações.

O fígado concentra as discussões, pois é o único órgão vital que não tem critério de gravidade aplicado aos pacientes com doença hepática crônica em fase terminal e suas exceções à cronologia são extremamente restritas.

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Sidnei Moura Nehme
 

O Fígado

 

 

 

 

Transplantes, captação e alocação de órgãos, critérios e outras considerações

 

 

A inserção dos pacientes nas discussões centrais com médicos e órgãos governamentais sobre os problemas de saúde tem evoluído no país, mas há resistências e muito a evoluir.

 

Entre o Juramento de Hipócrates e a Carta dos Médicos elaborada pela Federação Européia de Medicina Interna, pelo Colégio Americano de Médicos, pela Sociedade Americana de Medicina Interna e pelo Conselho Americano de Medicina Interna vislumbra-se toda a evolução reconhecida pela classe médica e que ainda não se tornou realidade no nosso país.

 

Certamente, a Carta dos Médicos não é um documento legal, mas tem conteúdo baseado no bom senso e forte argumento ético, que são os fundamentos das boas leis, práticas e hábitos.

 

A diferença entre o sistema propagado pelo Juramento de Hipócrates, paternalista, onde o paciente é pouco mais do que um ser desprovido de capacidade de decisão sobre o qual o médico exerce sua arte e a reflexão contida na Carta de Médicos, é que esta reafirma a visão atual de que o paciente é um sujeito autônomo, de que é ao doente, devidamente esclarecido sobre sua moléstia e as alternativas de tratamento que cabe, como regra, tomar decisões sobre sua vida e interferir, também, nas decisões dos órgãos públicos que repercutem no atendimento e normas que lhe sejam disponibilizadas.

 

Em resumo, o paciente é um CIDADÃO partícipe ativo de discussões sobre os problemas em que seja o foco central.

 

Tudo isto, dito para entrarmos nas considerações a respeito do Transplante de Fígado no país, cujas regras foram delineadas à época por pequenos grupos médicos cirurgiões e representantes do governo, a partir de São Paulo e depois foi a base para a norma nacional.

 

Ignoraram que o transplante é muito mais do que uma simples cirurgia, sendo um procedimento que envolve a mais profunda conexão entre seres humanos.

 

A nova realidade sugere que o paciente seja parte ativa desta discussão, a qual deverão ser incluídos, também, a sociedade civil (MP, OAB, ONG´s especializadas no assunto, sociedades médicas e de pesquisas, etc) clínicos especializados, enfermeiras com especialização e pessoal voltado à captação de órgãos e, portanto, requer que sejam abrangentes e plurais, como as que o SNT/MS deu início com a realização da 1ª etapa do Fórum de Discussão do Processo Doação/Transplante.

 

É fundamental, portanto, que todos participantes desta conexão integrem a massa crítica de influência sobre a definição das regras, modelos, critérios, etc., e que em função do rápido progresso técnico-científico haja constantes aprimoramentos.

 

Esta tem sido a postulação dos pacientes, esta tem sido a posição da Transpática, uma ONG que os representa e que foi formada por pessoas que já haviam superado seus problemas de saúde e que desejam somente ajudar como ato de cidadania e, sempre, de forma voluntária.

 

Dentre os órgãos transplantáveis, o fígado tem sido o que enseja maiores discussões e divergências entre grupos médicos, governo e pacientes.

 

O ponto central no nosso entender é que o foco tem se deslocado do contexto médico puro, onde prevalece fortemente o lado humanitário, e torne prioritários aspectos relevantes em qualquer atividade econômica, mas que na medicina, embora devam existir como em qualquer outra atividade, não devem ser o eixo principal dos objetivos a influenciar as decisões.

 

O modelo implantado no país, a partir de São Paulo, e desde 1997, que criou o cadastro técnico único com o critério cronológico com duas únicas previsibilidades de exceção para prioridade no transplante de fígado, e a indução, pela remuneração do SUS ao procedimento, para concentração do serviço nos hospitais universitários, inibiu a expansão de aderência ao SUS de inúmeros hospitais privados de reconhecida competência.

 

Provocou assim, a concentração de inscritos em certos hospitais e com isto criou uma “reserva de mercado” que determinou a criação de um “front” de resistência a qualquer avaliação de mudança de critério de alocação de órgãos pelo SNT no país que altere a cronologia, visando salvar as vidas de pacientes em fase terminal de doença hepática.

 

Tardiamente, depois de instalada de forma consistente uma grande reserva de mercado, houve uma mudança que tornou igualitária a remuneração do procedimento cirúrgico quando realizado em hospitais universitários e privados vinculados ao SUS.

 

A medida reparava um erro de origem, mas não motivava a adesão, pois com a reserva de mercado consumada, qualquer ação neste sentido ensejaria ao novo aderente um prazo de 2 a 3 anos para que iniciasse os primeiros procedimentos cirúrgicos.

 

Esta verdade aflorou, tornou-se clara e cristalina, quando houve mudanças na direção da Unidade de Fígado do HC/SP, que excluiu médicos e que então contribuíram para a criação da Unidade de Fígado no HIAE, para o qual migrou grande parte dos pacientes do HC/SP, sob ambiente tenso e contestado.

 

Era um fato novo e deixou claro que nenhum novo serviço tem viabilidade se “começar do começo”, por isso a migração era a única forma de romper o erro básico estimulado na implantação do Sistema em 1997.

 

Hoje a concentração no HC/SP tende a restabelecer-se, porém decorrente do fato de ser o maior hospital e uma referência hospitalar nacional e que atende os pacientes de todo o Brasil, desde a fase inicial (pré-lista) das doenças hepáticas que podem conduzir os pacientes à necessidade de um transplante de fígado, realiza os transplantes, e os assiste na fase pós-transplante.

 

É imperativa a necessidade de criar-se centros transplantadores no Centro-Oeste e Norte-Nordeste, visto que oficialmente 20% dos inscritos em São Paulo migram de outros Estados, mas admite-se quase 50% considerados os que informam endereços como residentes em São Paulo.

 

Esta providência, uma vez adotada, poderá promover um refluxo de pacientes inscritos em São Paulo para os novos centros e otimizar a perspectiva de chegar ao transplante para inúmeros pacientes.

 

O número de transplantes hepáticos até 2002 no Estado de São Paulo é pequeno, considerada a dimensão da população do Estado de São Paulo, que é o banco de dados que estamos utilizando nestas considerações, e a substancial migração de pacientes para tratamentos oriundos de outros Estados, e, a magnitude do problema das doenças hepáticas, em especial a hepatite viral C.

 

E qual é a perspectiva de um paciente ao ser indicado para transplante hepático no Estado de São Paulo, encontrar recuperação para o seu problema através deste procedimento cirúrgico?

 

Com o critério cronológico rígido, somente 41% (base 2002) chegam até o transplante, não sendo divulgado pela SES a mortalidade pós-transplante.

 

Até o ano de 2002, no Estado de São Paulo foram realizados 1131 transplantes pelo SISTEMA e excluídos da fila 1482 pacientes por óbito. Assim, 43,28% chegaram ao procedimento e 56,72% não resistiram a espera.

 

Comparando-se 2002/2001 o quadro revela piora, pois foram realizados 3% a menos transplantes e os óbitos aumentaram em 8%. Os óbitos em fila de espera no ano de 2002 foram de 333, sendo que 43% ocorreram em até 6 meses e 21% entre 6 e até 12 meses, o que evidencia que os pacientes estão descobrindo a doença tardiamente, quando as esperanças de sobrevida são reduzidas, o que denota falta de prevenção na saúde pública, em especial das hepatites virais que contribuem com 70% das indicações a transplante.

 

Faltam órgãos por isso tantos morrem?

 

“Stricto sensu” pode parecer verdade óbvia, mas não é bem assim.

 

A captação é baixa, mas não é por “recusa familiar” como argumentam boa parte dos envolvidos no processo, com um claro propósito de esconder as próprias deficiências do sistema de captação.

 

A recusa familiar de 33% no Brasil está rigorosamente dentro dos parâmetros mundiais, e, até ousaríamos dizer “abaixo”, pois melhor só a Espanha que registra 25%.

 

A falha está no processo de organização do sistema de captação que revela enormes problemas estruturais, quer materiais e de pessoal, quer logísticos e pelo fato de ser um  modelo de busca passivo e não ativo. Não há metas e nem compromisso com sucesso. Com tantas deficiências faz-se o possível e o possível é muito pouco. A mortalidade de doadores por PCR, em ambiente hospitalar é quase tão expressiva quanto a recusa familiar.

 

É admitido de forma oficiosa por todas as pessoas que se acham envolvidas mais diretamente nesta questão de que há enorme subnotificação de morte encefálica por parte de médicos e hospitais. O indicativo é de que para 5 possibilidades só 1 é notificada.

 

Os médicos, em geral, não têm foco nos transplantes e, portanto, se preocupam nas UTI´S com os pacientes com possibilidade de viver e não atentam para a realidade de que o paciente em morte encefálica pode ser doador e salvar 5,6,7 pessoas afora outros benefícios  a outros doentes. Enfim, não notificam.

 

Esta é uma falha curricular das universidades de medicina brasileiras que não destacam estes aspectos.

 

O Ministério da Saúde, provavelmente inspirado no modelo espanhol de captação de órgãos que é o de maior sucesso de resultados no mundo, criou em 2000 pela Portaria nº 905, a CIHT - Comissão Intra Hospitalar de Transplantes, obrigando sua existência em todos os hospitais e com o objetivo de que fosse um grupo focado em transplantes e que visualizasse de imediato a existência de possíveis doadores no ambiente hospitalar. Acrescentou ainda que o hospital que não a criasse perderia os pagamentos de PA e terapia intensiva. Não pegou e nada aconteceu e os hospitais que criaram ignoram as obrigações decorrentes. Agora, tardiamente, o SNT/MS inicia ações ainda com baixa repercussão no sentido de tornar as CIHT uma realidade efetiva e não só no papel.

 

É imprescindível que se reformule a dinâmica e logística de atividade de Captação de órgãos no país, pois, se verdadeiro o que propagam sobre a subnotificação, poderiam disponibilizar 25 fígados/milhão e se melhorada a estrutura de suporte hospitalar que consolida aproveitamento de só 20% das notificações realizadas, por inúmeras razões, sendo o padrão americano de 40%, quem sabe equilibrariam oferta/demanda, pois sabidamente ocorrem perdas relevantes em ambiente hospitalar ou durante o transporte do doador em morte encefálica, por parada cardíaca do doador.

 

As campanhas de doação de órgãos são valiosos instrumentos de motivação e esclarecimento a respeito de quem pode e em que circunstâncias a doação é possível e sobre a morte encefálica e divulgar dados positivos. As campanhas podem diminuir a recusa familiar, mas o problema de falta de órgãos no Brasil não está neste ponto, e sim nas falhas na captação/notificação.

 

 

Restará então o problema do critério de alocação de órgãos, que entendemos que no fígado deve ser por gravidade, pois o objetivo da medicina é salvar pacientes como prioridade. O Child Pugh seria um retrocesso. Manter o “status quo” é criminoso.

 

O MELD é a evolução, a despeito de todas as críticas, procedentes e improcedentes, ao novo, como costuma ocorrer em face das resistências às mudanças. O custo de implantação pode ser elevado e trabalhoso, porém obrigaria o sistema a monitorar todos os pacientes listados, com a acurácia da previsibilidade do MELD em avaliar a possibilidade de óbito no prazo de 3 meses.

 

O critério cronológico em órgão vital é um equívoco, pois pressupõe todos em  “risco iminente de morte” e isto não é verdadeiro e o transplante é o único meio de sobrevivência do doente hepático terminal.

 

A suposição de que com aumento de captação de órgãos supera-se a discussão do critério de alocação de fígado não resulta verdadeira, bastando verificar-se que 43% dos óbitos de 2002 tinham somente 6 meses de lista, elevando-se para 64% em até um ano. A ausência de programa de prevenção, que foi iniciado precariamente há 2 anos,  para uma doença assintomática (hepatite C), que representa 70% das causas da necessidade de transplantes, que se desenvolve ao longo de 20/30 anos faz com que a grande maioria de pacientes tenha quadro, quando inscrito, quase terminal.

 

A questão da gravidade nos transplantes hepáticos tem sido discutida, até então, de forma sectária e com viés de pré-definição induzida e assim não se evoluiu, pois o governo sempre se fez tutelado nesta questão, o que parece, agora, não ocorrer mais. Há um certo comodismo com o “status quo” que denota menor importância ao paciente e que se sustenta em teses frágeis, até inimagináveis como a questão rico e pobre.

 

O fígado concentra as discussões, pois é o único órgão vital que não tem critério de gravidade aplicado aos pacientes com doença hepática crônica em fase terminal e suas exceções à cronologia são extremamente restritas.

 

O coração não tem gravidade explícita, mas o rol de exceções para priorização construiu um consistente critério de gravidade indireto.

 

O rim, que não é vital, não tem alocação por critério cronológico e sim por compatibilidade, passa imediatamente a adotar  a gravidade quando o paciente não tem mais possibilidade de acesso venoso e nem peritoneal para diálise, ou, certamente morreria por uremia.

 

Por que, então, condenar à morte somente o paciente hepático sem perspectiva de sobrevida sem o transplante, negando-lhe a prioridade?

 

A quem pode interessar está situação?

 

Por que pesos e medidas diferentes?

 

A conveniente justificativa dos grupos interessados em manter o “status quo”, até recentemente, o que esperamos que mude, é de que “não cabe ao médico decidir a quem salvar” negando algo intrínseco a atividade médica, ou que a sobrevida do paciente em pior estado clínico é menor do que no paciente em melhor estado. Esta posição conflita com a tese de não competência para escolher, pois no fundo opta pelo paciente com melhor quadro e renega o direito de buscar sobrevida ao com pior quadro. Estas posições distanciam-se da ética médica e dos direitos humanos.

 

Quando argumentos faltam, alegam que o MELD é passível de fraude médica, esquecendo-se que tal procedimento foge à ética médica para tornar-se crime. Todas leis são passíveis de fraudes, o que não as invalida como regra para a sociedade, mas aos que não as cumpre cabe a penalidade.

 

Ainda como argumento falho alegam que o critério de gravidade beneficia os ricos, como se a doença escolhesse os pacientes e sua gravidade pelo poder aquisitivo.

 

Nosso entendimento é de que a vida deve ser preservada e defendida como prioridade e isto não pode ser perdido de vista pelos profissionais da área de saúde, e, em especial, pelas autoridades governamentais.

 

E, considerados os argumentos médicos verdadeiros ou não, entendemos que o critério de gravidade é um direito humano líquido e certo ao paciente hepático em iminente risco de vida, com dever de responsabilidade pelo governo perante a sociedade por omissão, em especial perante os pacientes com doença hepática decorrente de hepatite C, cujo mal que lhes acarreta não tenha decorrido também da dependência alcoólica.

 

Porisso, todo paciente com hepatite C deveria ser um defensor do critério de gravidade no mínimo por coerência, mas muitos só entendem isto quando ingressam na fila. É lamentável, pois cresce a desesperança e vem o desespero e este é um duro caminho de aprendizagem e entendimento. A hepatite C é traiçoeira e, sem prevenção, quando se revela, por vezes, o paciente já é um doente crônico avançado.

 

Ironicamente, nesta fase, costumam perguntar:

 

Por que eu não posso ser transplantado na frente, pois estou mais doente?

 

Se um cidadão argumenta que tem HIV, o governo não poderá ser recriminado, pois faz campanha e tem ação ostensiva no tratamento. Há prevenção e a causa é a irresponsabilidade do cidadão. Da mesma forma, se um cidadão tiver paralisia infantil, o governo não poderá ser acusado, pois igualmente disponibilizou vacinação, realizou prevenção ostensiva.

 

E no problema hepático não alcoólico?

 

O número cabalístico de 70% é a contribuição das hepatites virais ao ingresso de pacientes no cadastro técnico para transplante (lista de espera) e não há e nunca houve campanha preventiva e de orientação à população, tentou-se sempre “esconder-se” esta endemia que hoje é o maior problema de saúde pública do país.

 

Tem o governo de forma modesta e com pouquíssima vontade política nos últimos 2 anos tentado formatar, a partir das pressões das ONG´s, planos para tratamento das hepatites, todos sem base logística e critérios contestados e baixa divulgação, e com recursos orçamentários escassos e dinâmica lenta. Não há sequer estatísticas tecnicamente confiáveis e nem mapeamento real da doença no país.

 

Esta é uma doença que nunca quis ser realmente vista pelo governo e que “sempre a empurrou para baixo do tapete”, porém agora ficou maior do que o tapete e não há mais como escondê-la, e para isto tem sido muito importante o trabalho das ONG´s.

 

A hepatite consome o fígado do ser humano em 20 a 30 anos, tornando-o dependente em grande parte de um transplante, o que grande parte nem sabe que existe e morre na ignorância da “barriga d´água”, da cirrose, e surpreso por nunca ter ingerido bebida alcoólica.

 

A omissão do governo na prevenção e orientação admitindo de forma sub-avaliada ter o país 3 milhões de infectados, dos quais só 100.000 sabem e somente 7.500 se tratam constitui-se em irrefutável direito humano do paciente hepático dependente de transplante ao critério de gravidade na alocação dos órgãos.

 

O paciente de fígado crônico em fase terminal não é diferente do cardíaco ou do renal crônico sem condições de diálise.

 

Os transplantes de fígado no país precisam de um choque de realismo e adequação de sua estrutura global e isto no aspecto captação pode beneficiar toda a população que depende de um órgão para continuar vivendo. E, nesta linha, as Secretarias de Saúde e o SNT devem divulgar os dados atuariais de forma ampla e completa, sem omissões de conveniência, equipe por equipe, hospital por hospital, inclusive com a mortalidade pós-transplante de cada equipe.

 

O interesse do paciente deve ser conduzido à condição de grande e prioritário objetivo, antepondo-se a qualquer outro interesse que possa buscar a regra.

 

É fundamental que o SNT e suas ramificações, embora serviços públicos, tenham logísticas com gestões alinhadas com princípio – meio - fim, metas e objetivos comuns e, principalmente, que todas tenham compromisso com o sucesso global.

 

É preciso que se apure custo – efetividade do sistema e, além de credenciar equipes transplantadoras, que as reavaliem  com base em performances, e o sistema este apto, inclusive para os descredenciamentos.

 

A nossa esperança é que o FÓRUM DE DISCUSSÃO DO PROCESSO DE DOAÇÃO/TRANSPLANTE NO PAÍS identifique meios de avanço e aperfeiçoamento. A impressão da 1ª etapa superou a expectativa, sendo imperativo que o SNT/MS haja buscando definições nos pontos onde não haja consenso, para evitar o comodismo que impede a evolução e tendo em mente que a medicina, seus métodos e critérios só evoluem com a ousadia.

 

É necessário ouvir o paciente como CIDADÃO.

 

 

Sidnei Moura Nehme

 

É presidente da ONG Transpática e foi personagem, como receptor, do 1º transplante duplo intervivos de fígado, lóbulo direito, e rim, do mundo (Lancet, feb. 20Th 1999).

 

Abril/04




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